市政府部门行政审批等事项前置申请材料清单
部门（单位）： 长治市卫计委             
序号 行政审批等事项名称 审批情形 申请材料 依  据 备   注
1 饮用水供水单位卫生许可 情形：集中式供水卫生许可 1.卫生许可证申请书  《中华人民共和国传染病防治法》  第二十九条第二款
 《生活饮用水卫生监督管理办法》（2016年修订住房城乡建设部、国家卫生计生委令第31号）第四条
 《山西省生活饮用水卫生许可证发放管理办法》(晋卫监字〔1997〕第47号)第六条 
   		  
2.法定代表人或负责人资格证明材料
3．法人身份证复印件（法人签字）
4.工商营业执照或组织机构代码证复印件
5.承诺书（法人签字）
6.生活饮用水卫生管理组织机构（要求红头文件）
7.有效的供水人员健康体检及培训证明
8.水源地周围30米平面图
9.供水系统工艺流程图
10.供水管网分布示意图、供水范围示意图
11.生产区布局平面示意图
12.生产区外围30米平面示意图
13.供水设施设备及水质检验设备名称、数量、型号清单
14.储水设施清洗消毒相关资料
15.本年度水质检验报告
16.卫生管理制度
17.涉水产品批件和相关资料
2 医疗机构、人员准入许可 情形1：医疗机构设置审批 1.《医疗机构名称核定申请书》  《医疗机构管理条例》（1994年 国务院令第149号）
《医疗机构管理条例实施细则》(2017年国家卫生计生委令第12号)  第十四条、第十五条、第十七条、第十八条
参照：山西省卫计委官网-政务服务-办事指南-提交材料		  
2.《医疗机构分类登记审批表》
3.《设置医疗机构审核意见表》
4.《设置医疗机构申请书》 
5.可行性研究报告
6.选址报告
7.建筑设计平面图
8.医疗机构土地使用、规划建设或房屋租赁等方面的证明材料
9.同意开办医疗机构证明 (如与周边有利害关系需提供)
10.申请单位或者申请人的资信证明；
11.合伙人的身份证或企业法人营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证等）
12.由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书
2 医疗机构、人员准入许可 情形2：医疗机构执业许可 1.《医疗机构申请执业登记注册书》  《医疗机构管理条例》（1994年 国务院令第149号） 第十五条、第十七条、第十九条
 《医疗机构管理条例实施细则》(2017年国家卫生计生委令第12号) 第二十五条、第二十六条
参考：山西省卫计委官网-政务服务-办事指南-提交材料		  
2.《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》
3.医疗机构用房产权证明或者使用证明
4.医疗机构建筑平面图和科室分布图
5.医疗机构规章制度
6.医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表
7.医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书
8.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表
9.基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录
10.与特种垃圾处理部门签订的协议
11.消防部门出具的验收合格意见书
12.环保部门出具的环评报告
13.《山西省卫生机构（组织）分类代码证》
2 医疗机构、人员准入许可 情形3：医师注册 1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》2份 《中华人民共和国执业医师法》  第十三条 、第十四条、第十七条
《医师执业注册管理办法》（2017年国家卫生计生委令第13号） 第十二条、第十三条、第十四条、第十五条
参考：山西省卫计委官网-政务服务-办事指南-提交材料		  
2.近6个月小二寸免冠正面白底证件照3张（2张贴在申请审核表上，1张用于制证）
3.《医师资格证书》原件、复印件1份
4.注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表1份
5.申请注册人身份证原件、复印件1份
6.医疗、预防、保健机构的拟聘用证书原件1份（劳动合同原件或复印件，复印件请加盖拟执业单位公章）
7.医疗机构执业许可证副本复印件1份(复印清晰完整)
8.获得《执业（助理）医师资格证书》后，超过两年未注册者，申请注册时，须提交卫生计生行政部门指定的组织出具的业务水平考核结果证明1份
2 医疗机构、人员准入许可 情形4：外国医师来华短期行医注册 1.申请书 《外国医师来华短期行医暂行管理办法》（1992年卫生部令第24号）（2016年修改 国家卫生计生委令第8号）第十条  
2.外国医师的学位证书（需经公证）
3.外国行医执照或行医权证明（需经公证）
4.外国医师的健康证明
5.邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书
6.第2项和第3项的内容必须经过公正
2 医疗机构、人员准入许可 情形5：护士注册 1.护士执业注册申请审核表2份（其中1份返申请人或申请机构）  《护士条例》（国务院令第517号） 第七条
 《护士执业注册管理办法》(2008年卫生部令第59号) 第五条、第六条、第七条、第八条
参考：山西省卫计委官网-政务服务-办事指南-提交材		  
2.申请人有效身份证明复印件1份
3.申请人学历证书原件及复印件1份；（验看原件交复印件）
4.专业学习中满8个月的临床实习证明原件1份（在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书）
5.护士执业资格考试成绩合格证明原件及复印件；（验看原件交复印件）
6.申请人6个月以内的健康证明原件1份（体检医院为执业机构所在地二级以上综合医院并具备开展健康体检的资质的机构）
7.医疗卫生机构拟聘用的相关证明
8.申请人6个月以内的1寸免冠正面红底照片1张
9.拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件(需复印清晰完整并加盖单位公章）
10.省外院校毕业生需提供网上学籍或院校所在地省级卫生行政部门提供的该学历在当地准予注册的证明
11.护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备以上所规定条件外，还应当在符合省级卫生计生行政主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格
3 婚前医学检查（机构、人员）许可   1.书面申请报告 《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（2001年国务院令第308号）第三十五条
《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》（卫妇发〔1995〕第7号）第三条		 已委托下放县区
2.《母婴保健技术服务机构执业许可证》正副本复印件
3.《医疗机构执业许可证》复印件
4.有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》原件和复印件
5.相关医师资格证书、执业证书原件和复印件
6.《母婴保健技术服务人员考核审批表》
7.《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》
4 医疗机构麻醉药品和一类精神药品的购用许可   1.《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》 《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号） 第三十七条
《关于印发麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定的通知》（卫医发〔2005〕421号）  三、四、五		  
2.医疗机构副本复印件
3.承诺书：①声明填写的表格和申报材料真实有效；②声明按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求购买、使用和保管麻醉药品、第一类精神药品
4.关于申请麻醉药品、第一类精神药品的请示
5.麻醉药品、第一类精神药品购用计划申请报告
6.相关人员情况及资质证明性资料（包括身份证、医师资格证书、医师执业证书、药师证及经过麻醉药品和第一类精神药品使用培训的证明）
7.相关购进、验收、保管、仓储、发放、调剂、报损等管理制度；
8.麻醉和精神药品处方开具资格授权书
9.安全储存设施情况验收报告
10.申请购买美沙酮口服液用于戒除毒瘾治疗业务的，还应提交有关部门同意开展美沙酮业务的批文复印件
5 放射诊疗机构许可   1. 放射诊疗许可证申请表
《放射诊疗管理规定》（2006年卫生部令第46号，2016年国家卫生和计划生育委员会令第8号修改）第十四条
《山西省卫生厅放射诊疗许可证发放管理办法》第三条第二款、第三款		  
2.《医疗机构执业许可证》（正、副本复印件）或《设置医疗机构批准书》(复印件)
3.建立放射防护管理机构及配备专职或兼职放射防护管理人员的文件
4.放射防护安全管理制度
5.放射诊疗专业技术人员（医、技、护）情况一览表及相关资质证书复印件
6.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件)（新、改、扩建项目的控制效果评价报告、竣工验收报告）
7.放射诊疗防护与质量控制设备清单
8.防范和处置放射事件应急预案
9.放射科平面图
10.受捡者防护规定
11.属于配置许可管理的放射诊疗设备，需要提交大型医用设备配置许可证（复印件）
12.放射诊疗许可现场审核表
6 对预防接种异常反应鉴定   1.预防接种异常反应调查诊断结论 《预防接种异常反应鉴定办法》（2008年卫生部令第60号）第十三条、第十五条  
2.受种者健康状况、知情同意告知以及医学建议等预防接种有关记录
3.与诊断治疗有关的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料
4.疫苗接收、购进记录和储存温度记录等
5.相关疫苗该批次检验合格或者抽样检验报告,进口疫苗还应当由批发企业提供进口药品通关文件
6.与预防接种异常反应鉴定有关的其他材料
7 传统医学确有专长人员医师资格考核考试 情形1：传统医学师承出师考核 1.传统医学师承出师考核申请表 《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（2007年卫生部令第52号）  第十四条、第十六条、第二十二条、第二十三条  每年一次
2.本人身份证明
3.二寸免冠正面半身照片2张
4.学历或学力证明
5.指导老师医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书，或者核准其执业的卫生行政部门、中医药管理部门出具的从事中医、民族医临床工作15年以上证明
6.经公证的师承关系合同
7.要求提供的其它材料
情形2：传统医学医术确有专长考核 1.传统医学医术确有专长考核申请表 每年一次
2.本人身份证明
3.二寸免冠正面半身照片2张
4.申请人所在地县级卫生行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料
5.两名以上执业医师出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料
6.要求提供的其它材料
8 对职业病鉴定申请人进行职业病鉴定   1.职业病鉴定申请书 《职业病诊断与鉴定管理办法》（2013年卫生部令第91号）第二十一条、第四十五条  
2.职业病诊断证明书
3.要求提供的其它有关资料
9 对病残儿的医学鉴定   1.书面申请 《病残儿医学鉴定管理办法》（2002年中华人民共和国国家计划生育委员会令第7号） 第十一条、 第十二条、 第十三条、 第十四条、第十五条 半年或一年一次
2.夫妻户口本
3.身份证
4.结婚证
5.患儿户口本复印件
6.病残儿病理资料原件和复印件2份
10 对计划生育手术并发症的鉴定 情形1：受术者申请并发症鉴定 1.并发症鉴定申请表 《计划生育手术并发症鉴定管理办法》（国家人口和计划生育委员会人口科技〔2011〕67号） 第十七条、第十八条、第二十四条  
2.身份证明
3.婚姻证明
4.接受计划生育手术的证明
情形2：施术机构申请并发症鉴定 1.并发症鉴定申请表
2.机构执业许可证明
3.施术人员资质证明
11 医疗机构等级评审   1.医院评审申请书 《卫生部关于印发<医院评审暂行办法>的通知》(卫医管发〔2011〕75号)第十五条、第十七条、第二十二条、第三十二条  
2.医院自评报告
3.评审同期内，接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导及整改情况
4.评审同期内，各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量、医院效率及治疗水平等的数据信息
5.其他材料
12 卫生专业技术资格考试和护士执业资格考试 情形：护士执业资格考试 1.护士执业资格考试报名申请表 《护士执业资格考试办法》（2010年卫生部人力资源社会保障局令第74号）第三条、第十三条 一年一次
2.本人身份证明
3.近6个月二寸免冠正面半身照片3张
4.本人毕业证书
5.报考所需的其他材料
13 卫生系列专业技术职务任职资格评审初审   1.学历、任职资格证书、聘任证书、科技成果获奖证书原件  人事部、卫生部《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》（人发〔2000〕114号）第九条、第十条、第十一条、第十三条 一年一次
2.专业技术人员考核登记表、专业技术职务任职资格评审表
3.山西省医务人员下乡登记卡、山西省卫生专业技术人员继续医学教育证书
4.、答辩论文、主持危急重症抢救和疑难病症处理或主刀（指导）手术病例50例一览表》或专题报告、《山西省卫生专业技术人员工作实绩考核表》
14 二级以下病院微生物实验室审核备案   1.山西省病原微生物实验室备案登记表 
《病原微生物实验室生物安全管理条例》(2004年11月12日中华人民共和国国务院令第424号公布) 第二十一条、第二十四条		 省级审批
2.法人证书复印件
3.实验室结构图、自查报告
4.实验室人员培训证书
15 医师定期考核   医师定期考核表 《医师定期考核管理办法》（卫医发〔2007〕66号） 第五条、第十四条 两年一次