各县区医疗保障局、财政局、卫生健康和体育局，市医保中心：

现将《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。 

长治市医疗保障局               长治市财政局 

长治市卫生健康委员会

2024年12月24日

（此件主动公开）

长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实施办法

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于印发山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案的通知》（晋政办发〔2023〕77号）和山西省医疗保障局山西省财政厅山西省卫生健康委员会《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发〔2024〕18号）文件精神，进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理，结合我市实际，制定本办法。

第一章  总  则

第一条  本办法所指门诊慢特病是经专家论证，按照诊疗规范有效、基金可承受等原则，治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病。

第二条  本办法规定适用于我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员门诊慢特病待遇保障、经办管理、就医服务、支付结算等方面的管理和服务。

第二章  病种及待遇

第三条  门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。纳入我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病管理的病种共49种，其中46种执行全省统一的准入（退出）标准（见附件）；风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、血管支架植入术后等3种门诊慢性病已纳入人员可继续按本办法规定享受待遇，但不再新纳入人员。

门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和免疫性血小板减少症（原发性）。

门诊慢性病。包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全（慢性肾疾病3-5期）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脉管炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎（化脓性）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、癫痫、肝豆状核变性、脑血管病后遗症、帕金森病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、干燥综合征[舍格伦]、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白癜风、银屑病、氟骨病、大骨节病、克山病、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、血管支架植入术后。

第四条  执行互斥病种。尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）、肾病综合征（原发性）和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）、肝硬化（失代偿期）和器官移植抗排异治疗（肝移植）、肝硬化（失代偿期）和病毒性肝炎、原发性骨髓纤维化和恶性肿瘤（急性白血病）、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同时享受待遇。移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。

第五条  基金支付范围。门诊慢特病医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品（西药、中成药、中药饮片及院内制剂）、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。纳入“双通道”管理的药品按照“双通道”药品支付政策执行。与门诊慢特病病种临床诊疗规范不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病相关基金监管规定参照住院执行。

第六条  待遇享受标准。参保患者在选定的定点医疗机构门诊发生的政策范围内费用，由居民医保统筹基金(以下简称“居民医保基金”)和患者按比例分担，执行《门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准及城乡居民基本医保待遇标准》（见附件）：居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%；门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度支付限额，按月执行。我市将在2027年底前逐步过渡到全省统一的居民医保门诊慢特病待遇标准。

门诊慢特病医保基金支付额度纳入居民医保基金年度最高支付限额计算。门诊慢特病医疗费用经居民基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入居民大病保险、医疗救助保障范围。

同时患有多个门诊慢特病的，除互斥病种外，按以下原则享受待遇：多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，其他病种按照其限额标准的50%执行（新认定更高支付限额的门诊慢性病时，其他低限额门诊慢性病已使用年度限额50%及以上的，本年度暂停执行该低限额病种剩余限额）；多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照居民医保统筹基金最高支付限额执行，一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，有多个门诊慢性病的按照前一条执行。

已享受门诊慢特病待遇的参保患者，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后恢复享受门诊慢特病待遇。

第七条  参保患者符合城乡医疗救助条件的，按规定享受相关待遇。

第三章  经办管理服务

第八条  市医保经办机构应根据本办法和医疗保障经办政务服务事项清单要求，进一步完善优化经办规程和内控机制，并指导各县区经办机构和相关医疗机构统一执行。经办规程要覆盖申报受理、初审鉴定、信息录入、支付结算、待遇复审、方案调整、档案管理、协议管理、稽核监督全流程，明确门诊慢特病管理服务各环节、各岗位的工作职责，强化准入退出管理，落实限时办结制要求。

各级医保经办机构要积极完善异地就医结算平台，有序扩大异地就医直接结算病种范围，协同医疗机构向群众公示办事流程，加大政策宣传力度，结合当地实际持续优化服务、提高效率，确保群众享受到方便快捷的服务。

第九条  具有门诊慢特病认定资格的二级及以上医院应设立专门窗口、明确专人负责受理并开展审核工作。

第十条  各县区可结合当地医疗机构和鉴定专家队伍实际，按照方便群众、提高效率的原则安排申报和鉴定时间。对因医疗条件限制，不具备鉴定能力的病种，参保患者可向市域内具备鉴定能力的二级及以上定点医疗机构申报认定，定点医疗机构应予受理。参保人员享受门诊慢特病待遇要限时办结，需符合长治市医疗保障经办政务服务事项清单的规定。

门诊慢特病鉴定工作不得向患者收取鉴定费用，线上线下认定专家劳务费按每位专家每认定一份资料10元的标准执行。经费保障按原渠道解决。

第十一条  各级医保部门要在协议中明确门诊慢特病定点医疗机构的义务与违约责任，医保经办机构要加强对门诊慢特病定点医疗机构的协议管理，促进医疗机构高效提供慢特病医药服务、合理规范使用医保基金。要切实加强准入、鉴定和支付的监督管理，防范缩减服务内容、降低服务标准、推诿患者、强制院外购药等问题。医保经办机构每年要对当年新认定的门诊慢特病按不低于5%的比例开展抽查。要将相关医师纳入医保医师制度管理考核范围，对发现的问题要依据协议严肃处理，涉嫌欺诈骗保的，要及时将相关线索移交医保行政部门基金监督机构。

第十二条  医保经办机构要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医保相关规定，提高医保基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

第十三条  医保经办机构要进一步加强与医疗机构的衔接配合。要继续完善医保信息平台建设，推进定点医疗机构HIS系统与医保信息系统对接，共享必要信息，探索实现电子病案互通互传，治疗方案即时查询，鉴定结论网络推送等功能，鼓励符合条件的医疗机构开展“互联网+”慢特病续方、配药服务，进一步提升管理服务水平。

第四章  就医管理服务

第十四条  定点医疗机构应严格执行医保政策和服务协议规定，按照诊疗规范对症施治、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。接诊医师根据慢特病特点及诊疗需要，可为符合条件的患者开具4-12周的长期处方。

第十五条  主管医师和鉴定医师要认真执行门诊慢特病管理制度，对填报的病史资料、治疗方案、鉴定结论的真实性负责，并签字确认。填写申报表、审核治疗方案时应遵循因病施治、合理用药的原则，优先选用集中招标采购中选药品和国家谈判药品，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种。并清晰注明药品名称、剂型、剂量、用法、用量、治疗周期、检查项目、次数等内容。同类、同功能药物原则上只能使用一种，不得叠加使用。

第十六条  定点医疗机构应严格执行药品集中招标采购相关规定，足量储备门诊慢特病患者用药。为方便患者，县乡医疗集团可将具备相应服务能力的集团内乡镇卫生院纳为门诊慢特病服务机构。城市社区卫生服务中心愿意承担门诊慢特病服务，且具备相应病种的药品保障、检查治疗等服务能力的，可向当地医保经办机构申请门诊慢特病服务。

第十七条  对认定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理。参保患者应确保申报资料的真实性，对以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，一经发现应立即取消其门诊慢特病资格，三年内不予受理其门诊慢特病待遇申报，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定严肃处理。

第五章  附  则

第十八条  本办法自2025年1月1日起实施，有效期3年。《关于印发长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢病管理办法（试行）的通知》（长医保发〔2021〕5号）同时废止。职工医保同步执行本办法规定的门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准和基金支付范围，门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照职工医保基金年度最高支付限额执行。国家和省有新规定的，从其规定。

附件：门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准及城乡居民基本医保待遇标准.pdf