长治市按病组付费数据工作组工作规则

第一章  总  则

第一条  为持续深化医保支付方式改革，不断完善按病组（DRG）付费机制，促进医保、医疗协同发展和治理，以数据共享赋能医疗机构精细化管理，根据国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、山西省医疗保障局办公室《关于建立完善按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议等有关工作机制的通知》（晋医保办函〔2024〕34号）要求，结合工作实际，制定本规则。

第二条  市医保数据工作组（以下简称“工作组”）是按病组（DRG）付费过程中市医保行政部门组织的，由医保部门和医疗机构代表组成，是医保支付方式改革向纵深推进的专项工作机制。

第三条  坚持以人民为中心，遵循公开公正、共建共享、协商一致的原则，切实落实工作组职责，提高工作效能，发挥医保数据赋能医疗机构发展的重要作用，推动DRG付费改革提质增效。

第四条  工作组应定期收集相关数据信息，并定期做好数据分析和公开工作。

第二章  工作组人员组成

第五条  工作组成员由市医保部门医药管理、经办机构等相关人员和定点医疗机构代表等组成。

定点医疗机构代表由医疗机构推荐产生，主要为医疗机构院长（或分管院长）、财务、医保、统计、病案等业务处室负责人和DRG专家。原则上每家定点医疗机构可推荐2人，形成工作组成员库。

第六条  工作组中定点医疗机构代表任期一年，原则上不连任。每年年初，市医保行政部门从成员库中随机抽取定点医疗机构代表进入工作组。抽取的代表覆盖不同级别、不同类型的医疗机构，人数不少于8人，其中三级医院不少于2人，二级医院不少于3人，其他医疗机构不少于3人。

第七条  工作组实行召集人负责制，召集人由市医保行政部门分管负责同志担任。

第三章  职责分工

第八条  工作组召集人负责工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召集会议等，共同商讨研究数据发布与应用。

第九条  工作组主要职责包括：

（一）负责DRG付费过程中各医保定点医疗机构医疗费用数据采集、分析、公开等工作，为医保政策调整、费用控制、风险管理等提供科学依据，持续提升改革绩效。

（二）定期向定点医疗机构通报本市医保基金运行情况、

总额预算、DRG病例入组、结算清算、结余留用等信息，促进医保数据和医疗数据共通共享，提高医保工作的透明度。

（三）市县医保经办机构应加强与定点医疗机构的沟通和交流，及时收集并反馈定点医疗机构对于数据分析、数据共享、支付方式改革等方面的意见建议，形成互动良好氛围。

（四）医保部门明确的其他情况。

第十条  工作组将定期以通报、会议、座谈交流、调研等形式开展工作。工作组建立数据定期公开机制，以月告知、季公布、年通报方式，通过长治市人民政府网站长治市医疗保障局信息公开专栏、长治市医疗保障局微信公众号等渠道，向定点医疗机构公布相关数据信息。

第十一条  每月月度结算完成后，通报以下信息：

（一）上月医疗机构病例入组情况；

（二）结算清单上传和质控情况；

（三）月基金结算情况等。

第十二条  定期做好数据汇总分析，每季度第二个月通报以下信息：

（一）各医疗机构医疗总费用、医保基金使用等情况；

（二）各医疗机构出院人次、住院率等情况；

（三）重点病组结算情况等。

第十三条  每年医保基金清算工作完成后适时组织召开年度通报会，年度通报信息包括：

（一）年度医保基金收支结余情况，预结算执行情况；

（二）年度结算清单上传和质控情况；

（三）年度DRG结算病例入组情况、重点病组结算情况；

（四）各定点医疗机构服务效率、资源配置等精细化管理指标数据的对比分析情况；

（五）各定点医疗机构DRG年度清算、结算情况；

（六）特例单议受理及结算等情况；

（七）其他需要公开的数据信息。

第四章  工作纪律

第十四条  工作组应秉持客观公正、实事求是原则，切实履行职责，对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。

第十五条  牢固树立保密观念，严格遵守保密原则，增强数据安全防范意识，对只允许内部掌握不得公开的数据，工作组成员不得以任何名义以任何形式对外公开，确保数据的安全性。

第十六条  严格践行廉洁自律各项规定，遵守廉洁自律底线，不得利用工作之便牟取私利，假借工作组名义以权寻租、利益输送等。一旦发现，医保部门立即解除该任期内的工作组，按照规定移送纪检监察机关。

第五章  附  则

第十七条  强化信息系统支撑能力，不断完善医保信息平台支付方式管理子系统功能，加强平台数据应用，提高数据分析效率。

第十八条  逐步将定点零售药店代表纳入工作组，并将数据分析结果向定点零售药店公开。