2021年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入践行习近平法治思想，全面落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府关于法治政府建设决策部署，加快推进医疗保障改革发展，法治建设取得积极成效。现将有关情况报告如下。

一、2021年度主要工作成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。一是局党组深入学习贯彻习近平法治思想，制定党组中心组理论学习计划，将习近平法治思想纳入理论学习中心组年度计划，集体学习习近平总书记重要讲话精神，认真学习贯彻“十四五”时期法治建设“一规划两纲要”，研究贯彻落实意见。二是切实加强对法治建设工作的领导。局党组书记切实履行法治建设第一责任人职责，统筹推进法治政府建设各项工作，专题听取医疗保障领域法治建设重点工作情况汇报，组织制定年度重点任务和责任清单。组织公职人员开展法律知识考试；邀请专家学者对宪法、习近平法治思想等作专题辅导，加大对行政执法人员通用法律知识、行政处罚法等专门法律知识培训力度。三是持续推进普法宣传活动。以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机，夯实医保法治基础。组织全市医保监管队伍举办培训班，调动定点机构、第三方等各方力量，统筹开展集中宣传月活动、发放宣传资料，制作专题宣传视频，依托电梯广告、电台、公益广告和传统纸媒等形成全方位、多层次、多样化的学习宣传格局。

（二）完善医疗保障规章制度

1、完善医疗保障规范性文件制度体系。2021年3月，我局出台《关于进一步加强医保基金日常监管的通知》（长医保函〔2021〕17号），统筹医保行政机关、经办机构、商业保险机构等稽核力量对医保基金使用进行初审、复审、抽查复查等全流程的日常监管。

2021年6月，我局组织市、县两级医保部门领导，赴江苏省连云港市、无锡市，深入调研学习医保基金监管信用体系建设经验做法。经过认真准备、广泛征求意见和集体研究讨论，于10月印发了《长治市基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法（试行）》（长医保发〔2021〕31号），通过信用评价考核，加强医药机构行业自律，规范医药服务行为，促进规范管理和自我约束，改变医疗机构“被监管”的思想理念，通过自我监管主动维护医保基金安全，降低医保基金违规使用风险。

2021年11月我局印发了《长治市医疗保障局医保基金社会监督员管理办法（试行）》，通过定向、公开等选聘方式，从人大代表、政协委员、新闻媒体代表、医改专家、定点医药机构代表、基层干部、参保人员以及参保单位医保专管员中选聘社会监督员，重点围绕被监督对象是否存在违规使用医保基金等行为，对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，定点医药机构及其工作人员，以及参保人员进行监督。

2、加强行政规范性文件监督管理。严格按照国家、省和市行政规范性文件管理规定,履行征求职能部门意见、听取社会公众意见、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等程序。积极开展行政规范性清理，重点对与行政处罚法等不一致、不衔接的政策措施开展清理。全年未发生行政规范性文件被撤销、责令修改或者停止执行的情况。

（三）强化医保基金监管执法力度，严厉打击欺诈骗保 

2021年，我局持续开展定点医疗机构专项治理“回头看”“清零行动”“打击欺诈骗保专项整治行动”，保持打击欺诈骗保高压态势，2021年，全市共检查定点医药机构4275家，检查覆盖率100%；处理违规定点医药机构2500余家，追回资金3500余万元。

2021年5月，我局联合公安、卫健、市场等部门，及时转发《山西省医疗保障局山西省公安厅山西省卫生健康委员会关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》，要求各县区加强组织领导，压实监管责任，重视部门联动，深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，为开展专项整治行动提供良好的社会氛围和法治环境。同时，按照省医保局《关于联合开展打击欺诈骗保专项整治省级抽查复查工作的通知》要求，我局联合市公安、卫健、市场等部门组成检查组，分别于7月、11月对吕梁市、太原市定点医疗机构使用医保基金情况开展飞行检查。

（四）深化改革，查办分离，提升监管效能

医疗行为的专业性决定了查处欺诈骗取医疗保障基金行为的高难度，通过引入专业化的第三方商业保险机构，能有效补充基金监管队伍专业性不足的短板，提升现场检查专业性。2021年，我局申请财政预算专项资金200万元，通过公开招标确定了4家商业保险公司作为合作方。按照查办分离工作机制，2021年对市县37家定点医疗机构开展抽查复查，查处涉嫌违规金额2500余万元。

二、存在的问题和不足

2021年我局法治政府建设取得一定的成效，但也存在一些不足：一是我市医疗保障规章制度难以完全适应新形势的要求，需进一步加大制度体系建设力度。二是行政执法队伍仍存在专业力量不足、能力支撑不够等问题，行政执法规范化水平亟待提升。三是信息化手段支撑法治建设还存在差距，特别在运用大数据、智能化手段进一步强化基金监管、提升医保公共服务、优化营商环境等方面还有提升空间。

三、下一步工作安排

我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委市政府决策部署，聚焦法治中国、法治社会、法治政府建设工作要求，持续抓好医疗保障法治工作。一是进一步学深悟透习近平法治思想。将学习宣传贯彻习近平法治思想与“八五”普法规划和医疗保障实际相结合，抓紧抓实法治学习教育。二是加快完善医疗保障规章制度。坚持立法先行，健全完善多层次医疗保障制度体系。三是提升依法行政能力。大力推进执法规范化建设，加大医疗保障执法普法力度，着力提升执法人员能力素质。加快执法向综合监管、智慧监管转型，实现基金监管重心由事后监管向事前、事中监管转移，提高监管执法效率。