尊敬的张文平、张飞娥委员：

您好！您《关于把普通门诊费用纳入医保报销范围的建议》提案已收悉，经我们认真研究后，现答复如下：

您这一建议提得很好，您在提案中提出将普通门诊费用纳入医保报销范围，设定合适的起付线和报销比例，与本人全年住院费用共用一个封顶线，切实减轻群众个人就医负担。这对我们进一步做好医疗保障工作有重要参考意义。

目前，我市参保群众享有的基本医疗保险门诊保障方面的政策有门诊慢特病、门诊“两病”（高血压、糖尿病）、城乡居民普通门诊统筹、职工个人账户、门诊特药等。具体如下：

一、门诊慢特病

主要保障患者临床诊断依据明确，治疗费用较高，必须定期或长期治疗，但不需要住院治疗的慢特病。分为城镇职工门诊慢特病和城乡居民门诊慢特病。目前我市城乡居民门诊慢特病共51种，参保患者在选定的医疗机构门诊发生的政策范围内费用由统筹基金按比例支付，并实行年度限额管理，统筹基金支付比例为70%，不设起付线，与住院待遇合并计算执行同一年度支付限额。其中一类门诊慢特病9种，不单独设定年度支付限额，与住院合计一个封顶线。二类门诊慢特病36种，三类门诊慢特病6种，均实行年度支付限额管理。参保人员门诊慢特病与住院政策范围内自付费用合并计算，并执行城乡居民大病保险政策。城镇职工门诊慢特病共45种，参保患者在选定的医疗机构门诊发生的政策范围内费用，由职工医保统筹基金和患者按比例负担，不设起付线，与住院待遇合并计算执行同一年度支付限额。其中一类门诊慢特病9种，政策范围内费用按项目支付，参保患者个人负担15%，统筹基金负担85%；二类门诊慢特病36种，实行限额支付，限额标准以下费用由参保患者个人负担25%，统筹基金负担75%。应由统筹基金支付的门诊慢特病费用超出统筹基金支付限额的部分，纳入城镇职工大额补充医疗保险基金按规定支付，其中一类病种支付比例为85%，二类病种支付比例为75%。

二、门诊特药

特药保障对象为参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并正常享受医保待遇的人员，且符合特药适应症使用要求的患者。参保人员符合药品适应症因病情需使用相关特药，在门诊或住院治疗时，须到特药定点医药机构购药，发生的药品费用，分别由城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金及大额补充医疗保险和城乡居民大病保险按照一定比例给予支付。购买特药发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的药品费用计入参保人员职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院年度最高支付限额；符合大额补充医疗保险和城乡居民大病保险资金支付范围的费用计入大额补充医疗保险和城乡居民大病保险年度最高支付限额。目前我市共有特药品种139个，职工支付比例为65%-70%，居民支付比例为55%-70%。

三、普通门诊统筹

普通门诊统筹，用于保障参保群众在基层定点医药机构发生的常见病、多发病的医药费用支出。

目前我市城乡居民普通门诊统筹政策主要用于保障参保居民在二级及以下定点医疗机构发生的医药费用支出，不设起付线，2022年支付限额230元，2023年提高至250元，每日每次最高支付限额50元，支付比例为基层医疗机构发生的费用甲类项目60%，乙类项目50%，其他二级及以下医疗机构发生的费用甲类项目55%，乙类项目45%。参保居民发生的符合规定的普通门诊统筹费用与患者当年住院合计一个封顶线。

关于城镇职工普通门诊统筹政策，省局已印发《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，我局正在联合相关部门进行文件会签，于2023年1月1日起执行。届时，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

四、门诊“两病”

门诊高血压糖尿病简称门诊“两病”，目前主要保障参保居民在门诊使用的降血压或降糖药物（已享受“两病”门诊慢特病用药保障的患者除外），不设起付线，支付限额为260元-360元，支付标准为50%-60%。“两病”患者发生的符合规定的药品费用与患者当年住院合计一个封顶线

五、职工个人账户

参保职工设置了基本医疗保险个人账户，账户资金用于支付参保人员本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中属于个人自付的费用，以及定点零售药店的购药费用。同时，为增强职工基本医疗保险个人账户互助共济性，根据省医保局工作部署，今年7月1日起省内职工医保个人账户启动家庭共济功能，经本人授权后，除供参保人用于本人门诊看病，药店购药或者住院时支付个人负担部分等外，经本人授权，其家庭成员也可共济使用。

下一步我市将按照国家、省有关工作部署，持续完善参保群众门诊保障待遇政策，不断提升群众就医满意度。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

负 责 人：郭军只

承 办 人：马宁波

联系电话：03552082113

长治市医疗保障局

2022年11月10日

（此件主动公开）