尊敬的郝晓英委员：

您提出的《关于发挥医保政策杠杆作用，撬动“三医联动”推深走实的建议》收悉。经研究，现答复如下：

一、药品耗材集中带量采购方面

（一）全面落实药品耗材集中带量采购中选结果。近年来，我们认真贯彻落实国家、省、市决策部署，按照“国家组织，联盟采购，平台操作”的总体思路，以70余家全市公立医疗机构为集中带量采购主体组成采购联盟，全面推进药品耗材集中带量采购工作。截至目前，全市已落地执行集采药品467种、医用耗材58种，中选品种平均降幅50%以上。全市药品耗材集采中选品种采购金额总计3.21亿元，人均集采金额106.28元，全省排名第2名，经估算，累计节约相关费用2亿多元，切实降低了群众医药费用负担。同时，我们通过建立定期监测通报、“点对点”督导调研、常态化

集采政策宣传等工作机制，不断加强与定点医疗机构、配送药企沟通协调，确保药品耗材集采惠民政策落地落实。

（二）积极推动解决医疗机构药品采购量不足和企业供货不及时的问题。在集中带量采购政策实施初期，由于集采药品降价后使用量激增、中标企业单一、医疗机构报量不精准不平衡、医疗机构拖欠货款等多方面原因，确实存在药品供应量不足、供应不及时等问题。针对该问题，从第三批国家组织药品集采开始，一个中选品种已对应多家中选企业，例如，中选品种“盐酸二甲双胍缓释片”，是临床常用的一线降糖药物，因适用人群广，药品用量大，在此次中选结果的公布中，生产企业多达8家，有效缓解了供货企业产能不足的供货压力。为解决该问题，我们一方面不断加强与配送企业的沟通协调，及时、妥善解决中标企业配送不及时和断货问题；一方面加强对医疗机构集采中选结果落地执行的监测和指导，认真落实药品耗材集采工作医保资金结余留用政策，充分调动医疗机构和医务人员参与集采改革的积极性。

（三）积极鼓励民营医院参与药品耗材集中带量采购。以屯留区为例，屯留6家民营医院之前都参与了药品耗材集中带量采购报量工作，其中屯留嘉之慧医院药品耗材带量采购工作开展顺利，积极跟进国家、省、市药品耗材集采中选结果，节约资金效果明显。其余民营医院由于关门停业或者病人不多、药品耗材需求量很少等原因，集中带量采购工作一直未实际开展。

下一步，我们将继续巩固做好已落地集采药品耗材中选产品采购、供应、使用等工作，全面落实国家、省、省际联盟组织新批次集采中选结果，积极组织开展市级低值医用耗材集采。不断完善数据监测和通报机制，进一步加强对药品耗材集采工作落实落地情况的有效监管。认真落实带量采购结余留用奖励机制，突出正向激励，充分调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性，进一步扩大药品耗材集中带量采购惠民成果。

二、城乡居民医保普通门诊统筹方面

（一）我市城乡居民医保普通门诊统筹工作开展情况。我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作于2021年1月1日实施，门诊统筹用于保障参保人员在基层医疗机构门诊就医基本医疗需求，减轻参保群众日常门诊常见病、多发病的治疗费用负担，解决小病大治，推进分级诊疗，政策实施至今已有数万名参保群众从中受益，减轻了居民的医药费用负担，在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题。截至2022年9月，全市居民门诊统筹就诊人数20.65万人，就诊人次46.99万人次。

（二）城乡居民医保普通门诊统筹政策优化调整情况。今年9月，按照全省统一部署，为进一步巩固提升门诊统筹待遇水平，我们联合市财政局、市税务局、市民政局等6部门出台了《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，对我市城乡居民门诊统筹有关政策进行调整，门诊统筹年度最高支付限额从2021年的200元增加到2022年的230元，2023年提高至250元；同时，普通门诊统筹定点医疗机构的范围也在进一步扩大，在主要依托基层医疗卫生机构的基础上，取消参保人员选定1-2所定点医疗机构的限制条件，县域内的二级及以下医疗机构均可作为本县参保居民享受普通门诊统筹待遇的定点服务医疗机构，方便患者就地就近享受就医购药服务；发生符合规定的医疗费用按照45%-60%的比例报销，每日（次）最高报销50元。

（三）医保经办服务向基层延伸工作开展情况。省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，明确提出加强医疗保障服务能力建设，构建全省统一的医疗保障经办管理服务体系，实现市县乡村全覆盖。省医保局、省财政厅、省民政厅等8部门联合印发《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的实施意见》（晋医保发〔2020〕31号），明确做好代办城乡居民基本医疗保险的村（居）民委员会、学校等单位工作经费保障。2021年我市制定了《长治市加强和改进基本医疗保险参保工作实施方案》就推进医保经办服务下沉、强化落实人员经费保障作了具体安排，提出“各县区可结合医疗保险经办工作实际，积极稳妥推进经办服务下沉，并解决好人员、经费、编制、办公场所等问题，建立健全乡镇（街道）、村（社区）医保经办力量，为参保群众就地就近提供方便快捷的医保经办服务”。同时，对“乡镇（街道）、村（社区）具体承办业务范围和落实相关工作经费”作了明确规定。目前，部分县（区）根据当地实际开展了相关工作，并取得一定的实际效果，其中：平顺县通过政府购买服务的方式，设立村级医保代办员，将城乡居民参保登记、缴费证明、医疗救助申报、医保电子凭证申领等职责和服务事项下放代办员办理。全县265个行政村（社区）共配备306名代办员，实现医保经办服务体系乡村全覆盖，基本构建县、乡镇、村三位一体的医保经办格局，百姓足不出户就能办理一些基本医保业务，经办服务得到进一步优化，群众满意度得到进一步提升。

下一步，我们将认真贯彻落实国家、省决策部署，进一步优化完善城乡居民门诊统筹政策，持续加大政策宣传力度，不断提升政策普及度和群众知晓度，切实把医保惠民政策落细落实落到位。同时，我们也将积极协调相关部门解决人员、编制、经费等问题，不断推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，打通经办服务“最后一公里”，使参保人员在家门口就可以办理医保业务，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

三、医保基金监管方面

2019年以来，我们不断加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协同配合，建立健全医疗保障基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度，提升综合监管效能，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局，切实维护医疗保障基金安全。截至2022年9月底，累计收回违规基金、违约金、行政罚款合计10218.68万元，曝光典型违规案例38起，解除医保定点服务协议14家，暂停医保定点服务协议219家，向纪检监察部门移交移送涉嫌欺诈骗保案件线索2起，向公安机关移送23起，立案12起，依法刑拘5家民营定点医疗机构负责人。

（一）不断加强日常监管，形成全流程、立体化监管态势。2021年3月，我们印发了《关于进一步加强医保基金日常监管的通知》（长医保函〔2021〕17号），以存量问题清零，遏制增量问题为目标，建立医保基金付费前初审、复审两级审核机制，运用医保智能监控系统对定点医疗机构申报费用（数据）进行100%全覆盖初审。对初审通过的费用采取随机抽查的方式进行复审，抽查比例不得低于5%。对初审发现的疑似违规费用（数据）通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。医保基金支付后，通过抽查复查进行监督检查，确保基金安全，实现医保基金监管的专业化、规范化、常态化。

（二）积极推进医保基金监管查办分离改革，努力实现对定点医药机构的全程监控。根据省委关于“实行管审分离、管采分离、管办分离、管监分离”和市委市政府《长治市深化医药卫生体制改革十大行动》精神，我们联合财政、银保监局等部门印发了《长治市关于引入商业保险机构推进医疗保险基金使用监管查办分离改革的实施方案》，建立了以完善管理运行机制和改进监管手段为核心，以提高管理效率和节约行政成本为重点，以政府主导、市场运作、政事分开、查办分离、相互制约、管理科学为原则的医保基金使用监管查办分离的新机制，明确由第三方商业保险机构具体参与负责检查、调查，医保基金监管机构具体负责办理、处理，推动形成相互制约、科学合理的医保基金监管新机制。

（三）健全医保基金监管长效机制，推动全市医保基金监管实现了由“重监管”向“重规范”转变。2022年，我们转变工作思路，在全市深入开展“政策法规大轮训，违规问题大整改”专项行动，将医保基金监管工作关口“前移”，变“重检查”为“重服务”“重规范”，帮助医疗机构自查自纠，规范提升。专项行动开展以来，全市244家定点医疗机构累计开展培训1553次，自查整改主动退回违规金额800余万元，有力守护了群众的“看病钱”“救命钱”。

下一步，我们将不断加强医保基金监管工作，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续保持全市打击欺诈骗保高压态势。进一步健全基金监管长效机制，加强医保基金监管信用评价考核管理，推动医疗机构规范使用医保基金。用好举报奖励机制，广泛动员社会各界参与医保基金监管，积极构建“医、患、管”同频共振的综合监管体制，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

负责人：郭军只

承办人：赵泰、马宁波、韩军

联系电话：03552024422

长治市医疗保障局

2022年11月10日

（此件主动公开）