尊敬的李晓东代表：

您与其他代表联名提出的《关于建立长治市疾病谱系数据库的建议》收悉。经研究，现答复如下：

您的这一建议对我市进一步完善医疗保障政策，提升对参保群众的保障水平具有重要参考价值，有些已在我们的工作中有所体现。

我市医疗保障制度自2002年起步，保障范围不断扩大，保障水平稳步提高。特别是自2019年以来，我局围绕“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，持续优化完善医保政策，基本形成基本医保公平普惠、大病保险进一步减负、医疗救助帮助困难群体的三重保障制度框架。医疗保障基金支付范围不仅覆盖了住院费用，还覆盖了46种门诊大病、中医适宜技术门诊治疗、高血压糖尿病门诊用药、门诊特药费用，并建立普通门诊统筹保障制度，有效减轻了参保群众就医费用负担。

为了把有限的医保基金用在刀刃上，进一步减轻群众就医负担，我局在落实好医保药品目录扩围、药品耗材集中带量采购、保持医保基金监管高压态势的同时，持续深化医保支付方式改革，初步构建起总额预算管理下，以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，结合按病种、按床日多元复合付费模式，付费方式更加科学合理，贴近实际，即优化了付费方式，也有效控制了医疗费用不合理增长，取得一定成效。2023年，结合我市消化道恶性肿瘤一直属于高发、易发重大疾病，参保患者人数多、医疗费用负担重的实际，我局聚焦这类重点人群，制定出台了《关于对地区高发重大疾病实行按病种定额付费的通知》（长医保发〔2023〕34号）。文件确定了食管胃连接处肿瘤、食管肿瘤、胃肿瘤等3类采用住院手术治疗的长治地区高发重大疾病纳入按病种定额付费范围。涉及开腹、全腔镜、全腔镜/腔镜辅助三个术式共78个类型。相关病种医疗费用全额纳入报销范围，起付线减半，报销比例提高。而且能够严格控制医疗费用总额，做到了让患者心中有底。年涉及相关病例超过1000例，医保基金较以往多支出2000万元，群众明显受益。你所提出的建立疾病谱系数据库、突出保障重点的建议与我们的考虑不谋而合。

需要强调的是，按照国家统一部署，医疗保障支付制度改革的主要方向是按疾病诊断相关分组付费，按病种付费已不是主流。此外，为使医疗救助普及到所有困难群众，医疗救助制度多年前已从按病种救助过渡到按费用救助，目前不宜重走旧路，按病种区别保障，否则有违扶危济困理念，极易导致少保漏保、应享未享问题。下一步，我们将在确保基金支付安全的前提下，重点优化完善DRG付费有关政策，运用好预算管理、市县分灶、权重谈判、高倍病组、激励病组、特病单议、结余留用等管理工具，有效治理高套病组、转嫁门诊、推诿患者等问题，进一步提高高发、易发重大疾病有关病组付费标准合理性，强化激励约束机制，提高基金使用效率。同时要结合国家医疗保障信息化建设部署要求，会同有关部门认真研究推进相关建设项目，积极争取上级支持，不断提高我市医保基金精细管理、精准保障水平。 

以上答复您是否满意，如有意见，敬请反馈。

感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持，并欢迎今后提出更多的宝贵意见。

 


长治市医疗保障局

2024年11月4日

 

（此件主动公开）