为认真贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化县域医疗卫生一体化改革的实施意见》（晋办发〔2020〕24号）、市委办公室、市政府办公室《长治市深化医药卫生体制改革十大行动》（长办发〔2020〕1号）以及省医保局、省卫健委《关于完善县级医疗集团打包付费促进分级诊疗的实施意见》（晋医保发〔2020〕24号）等文件精神，进一步完善基本医疗保险付费总额控制管理，健全医保支付机制和利益调控机制，保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度长期可持续发展，市医保局研究制定了《长治市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）》（以下简称“办法”）。新政策将于2021年1月1日起实施，现对《办法》解读如下： 

　　一、什么是“基本医疗保险付费总额控制管理”？ 

　　“基本医疗保险付费总额控制管理”是指，医疗保险经办机构根据年度基本医疗保险统筹基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制管理的支付方式。 

　　二、办法实施后，会影响参保人员享受相关待遇吗？ 

　　参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受本付费办法调整的影响。 

　　三、总额管理遵循何种原则？ 

　　（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进分级诊疗和医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。 

　　（二）科学合理。总额管理目标以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，科学测算，合理确定。 

　　（三）公开透明。建立健全经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制。总额管理程序应公开透明，并按规定向定点医疗机构、相关部门和社会公开，主动接受监督。 

　　（四）激励约束。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励机制和风险分担机制，提高定点医疗机构自我管理的主动性。 

　　（五）权责对应。完善落实市级统筹、市县两级经办的分级管理运行模式，注重发挥县级医疗保障部门基金管理积极性。 

　　（六）深化改革。坚持总额管理下按病种、按人头、按床日等多元复合支付方式相结合的医保支付方式改革方向，重点推动按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费方式改革。 

　　四、定点医疗机构总额管理如何进行？ 

　　（一）市医保经办机构按规定编制年度全市医保基金收支预算，按照城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种分级、分类测算确定年度总额指标。 

　　市医保经办机构结合上两年全市统筹基金平均支出和次均费用增幅等因素合理测算确定区域总额指标。城镇职工基本医疗保险区域总额指标测算范围为统筹基金支付的住院费用。城乡居民基本医疗保险区域总额指标测算范围包括统筹基金支付的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊统筹、“两病”费用。 

　　其他费用不纳入对定点医疗机构总额管理范围，按相关规定和协议约定单独支付。 

　　（二）市本级所有医疗机构年度总额指标=市直所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷全市所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×区域总额管理指标。 

　　（三）除按县域打包付费试点的县区外，其他县区年度总额指标=该县区所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内费用÷全市所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内费用×区域总额管理指标。 

　　（四）县乡医疗集团总额管理由各县区医保经办机构在县区年度总额指标基础上，合理测算确定。城镇职工和城乡居民基本医疗保险总额指标一并计入对县乡医疗集团打包付费范围，分别核算。打包付费资金由医疗集团包干使用，按照结余留用、合理超支分担原则运行。结余资金由医疗集团合理分配、自主使用，分配份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。