各县、区医疗保障局，市医保中心，市直各定点医疗机构：

《长治市基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法（试行）》已经市医疗保障局党组会议讨论通过。现印发给你们，请认真贯彻执行。

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（此件主动公开）

长治市基本医疗保险

定点医药机构信用评价考核办法（试行）

第一章 总  则

第一条 为保障医疗保险基金安全运行，增强定点医药机构医保诚信服务意识，倡导诚实守信，惩戒失信行为，营造良好的医保基金使用环境，特制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法适用于本市行政区域内医疗保险定点医药机构。

第二章 评价考核

第三条  医疗保障行政部门负责定点医药机构信用评价考核工作安排部署，医保经办机构负责定点医药机构信用评价考核的具体实施。医疗保障行政部门可根据实际情况引进第三方考核评价机构进行考核。

第四条  定点医药机构信用评价考核实行积分制管理，以自然年度为评价周期，从执行医保政策、医保服务质量、履行定点协议等维度开展综合考核，考核内容可根据医保政策及管理需要由市医疗保障行政部门适时进行调整。

第五条  定点医药机构信用评价实行百分制。提供住院服务的定点医疗机构根据现场考核及重点指标考核进行评分；门诊定点医疗机构及零售药店根据日常检查情况进行评分。因医疗机构规模性质、执业范围等因素不涉及的考核指标，分值可不予扣减。详见附件。

第六条  根据考核积分确定定点医药机构等级，等级统一划分为A、B、C、D、E五级。其中总分值在90分（含）以上的，评定为A级；分值为80分（含）-90分的，评定为B级；分值为70分（含）-80分的，评定为C；分值为60分（含）-70分的，评定为D级，分值为60分以下的，评定为E级。

第七条  医疗保障行政部门对定点医药机构的评价结果进行公示，公示期为5个工作日，定点医药机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障行政部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。逾期未提出申请的，视为认同。

第三章 考核结果运用

第八条  医疗保障行政部门根据评定信用等级情况，将考核结果与定点医药机构总额预算年终清算、医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出机制相挂钩，按照本章规定对不同等级的定点医疗机构进行管理。实行总额预算管理的定点医疗机构（含医疗集团）年度清算时，在扣除上年度违规及不合理费用，按照《长治市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）的通知》（长医保发〔2020〕73号）确定分担办法基础上，根据年度考核结果，调整统筹基金分担比例。实行DRG结算管理的定点医疗机构（含医疗集团）年度清算时，按照《长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费管理办法（试行）的通知》（长医保发〔2020〕76号）确定的办法对上年度的统筹基金清算，扣除违规及不合理费用后进行拨付。

第九条  对评为A级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）统筹基金分担比例提高10%；（纳入DRG结算医疗机构不按此条执行）

（二）降低日常检查频次，下一年度按照0.5倍日常监管力度进行稽核；

（三）通过各级医疗保障官方网址及其他媒体向社会宣传定点医疗机构。

第十条  对评为B级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）统筹基金分担比例提高5%；（纳入DRG结算医疗机构不按此条执行）

（二）下一年度按照0.5倍日常监管力度进行稽核。

第十一条  对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）统筹基金分担比例不变；（纳入DRG结算医疗机构不按此条执行）

（二）按照日常监管力度进行稽核；

第十二条  对评为D级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）统筹基金分担比例降低5%；（纳入DRG结算医疗机构不按此条执行）

（二）列入重点监管对象，按照1.5倍日常监管力度进行稽核；

（三）通报批评，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

第十三条  对评为E级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）统筹基金分担比例降低10%；（纳入DRG结算医疗机构不按此条执行）

（二）列入重点监管对象，加大监管频次，按照2倍日常监管力度实行多频次、多方式、多范围监管；

（三）暂停医保服务３个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

第十四条  定点医药机构连续两年考核为D级的，暂停医保服务３个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议；连续两年考核为E级的，终止或解除医保服务协议；在考核中有严重弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为E级。

第十五条  对本办法公布后新纳入的定点医药机构，本年度暂不进行考核，统一按照C级进行管理。

第十六条  定点医药机构因重大违法违规被解除协议的，不纳入当年考核。如有因违法违规需扣除的费用，应在协议解除前将资金予以追回。

第十七条  建立失信联合惩戒制度，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，直接纳入失信联合惩戒对象名单。

第十八条  对纳入失信联合惩戒对象名单的定点医药机构，医疗保障经办机构终止医保服务协议。

第四章  附  则

第十九条 医疗保障行政部门向定点医药机构及其主管部门通报年度考核结果，公开定点医药机构医保年度考核等级，接受社会监督。

第二十条 将信用评价考核结果适时纳入长治市信用信息数据库，与其他政府职能部门的监管信息形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。

第二十一条  本暂行办法由长治市医疗保障局负责解释。

第二十二条  本暂行办法自印发之日起实施。