各县区医保局、卫体局，市医保中心，长治市人民医院，长治医学院附属和平医院：

为有效利用医疗资源、切实减轻患者看病就医负担，落实优化营商环境相关要求，优化诊疗流程、改善参保患者住院就医体验，按照《山西省医疗保障局办公室 山西省卫生健康委员会办公室关于开展“预住院”费用医保支付试点工作的通知》（晋医保办发〔2020〕15号）精神，决定在我市部分医疗机构开展“预住院”费用纳入医保支付试点工作，现就有关事项通知如下。

一、试点医院和试点期限

首批选择长治市人民医院、长治医学院附属和平医院开展试点。试点从2022年1月1日开始，期限暂定为一年，以后根据试点情况逐步扩大试点范围或延长试点期限。

二、试点内容

试点医院对门诊接诊的基本医疗保险参保患者，经综合评估符合住院手术指征且病情稳定、需要择期手术的患者，实行“预住院”管理，患者暂不办理住院，先在医院进行术前检查、检验等前期准备，其费用与正式住院后的费用合并计算，医保基金按规定一并报销。

三、适用人群

在试点医院就诊的我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中符合预住院条件的患者。

四、试点病种与报销范围

首批选取43个择期手术病种（见附件）纳入“预住院”管理范围，入选病种主要以四级手术为主，并根据运行情况适时调整。

患者办理“预住院”手续后至正式入院（不超过10天），在本医院门诊发生的与本次住院诊断有关的检查、检验费用（见附件），纳入住院医疗费用一并进行医保结算。超出10天期限的门诊费用不纳入医保统筹基金结算，按照普通门诊费用处理。因特殊情况需适当延长时限的，经医院医务科、医保办审核批准后可适当延长，但延长时间不超过5天。

五、就医管理与费用结算

（一）参保患者经门诊诊疗确需“预住院”的，医师出具“预住院”通知书后，应与患者签定“知情同意书”。“预住院”后因病情变化、转外住院等特殊原因未办理实际住院手续的参保患者，其费用按门诊费用规定结算。

（二）试点医院要以保障医疗安全为前提，加强“预住院”医疗质量安全管理，严格掌握预住院检查标准，未列入本通知附件的检查项目不纳入预住院检查范围，要确保“预住院”顺利开展。

（三）试点医院要建立“预住院”管理系统，实现对“预住院”检查检验以及相应医疗费用的实时监控，确保患者基本信息以及相应的门诊医疗费用可及时上传医保信息系统。

（四）市医保经办机构要加强对试点医院“预住院”的管理，细化指标要求并纳入服务协议，试行病种患者实际平均住院日至少要减少3天；同病种开展“预住院”后，“预住院”及正式住院的总费用要低于常规住院总费用，超过常规住院总费用的，该病种从“预住院”病种范围剔除。要加强对医疗费用的审核、监控和统计分析，对虚假记费、过度检查检验等违规问题要及时严肃处理。

开展“预住院”管理是方便参保群众、节约医疗费用的一项重要举措，市医保经办机构、相关试点医疗机构要密切配合，抓好组织实施。试点医疗机构应科学制定就医管理流程、加快信息系统改造、确保试点工作年底前启动实施、取得实效，并于2022年6月和12月底前向市医保部门报送“预住院”运行情况报告。

附件：“预住院”试点病种和纳入报销项目范围

长治市医疗保障局      长治市卫生健康委员会

2021年12月20日

（此件主动公开）