1.什么是新型农村合作医疗制度?

  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

  2.参加农村合作医疗对农民有什么好处?

  这是必须向广大群众讲清楚的问题。“天有不测风云,人有旦夕祸福”,这是中国的一句老话。人难免不得病。据专家研究,农民医疗费用如达到个人年收入的70%,就可能因病致贫。农民中有一句话:“不怕穷,就怕病”。如果一个家庭有一人得了大病,就可能拖累全家,对生产生活造成影响。因此,必须建立农村医疗保障制度。农民参加合作医疗,首先是个人得益。从目前的标准看,一年交70元钱,如果一旦得病,最高补偿可达到15万元,是个人交费的2000多倍,即使10年患一次病,也有2000倍。如果自付费用仍有较大困难,还可以申请医疗救助。其次,新型农村合作医疗有政府扶持,而且政府支持的资金超过农民个人的出资,如果农民不参加,也是一种损失。再次,即使自己不得病,也等于帮助了乡亲,做了一件善事,今后自己有病,还有机会补偿。如果一生不得病也不吃亏,这是最大的福气,是最合算的。

  3.如何正确认识新型农村合作医疗的作用?

   到2012年,我省新农合筹资金额只有每人每年300元的标准,水平较低,不得不对新农合的保障范围和额度做较大的限制,一些服务和药品还不在报销范围内,在一定程度上降低了新农合提供服务的质量与水平,影响了参合农民的受益程度。2012年,参合农民53%的住院费用得到了报销,保障水平有待于进一步提高。

  因此,新农合管理经办部门对新农合的宣传一定要实事求是,不能过分夸大现阶段新农合的作用,以免日后无法兑现,导致失信于民;参合农民也要立足现实,不要有“我交了钱,合作医疗就什么都要管”等不切合实际的想法,以免因过高的期望值得不到满足而产生失望情绪,进而怀疑新农合,不愿意继续参加。

  4.为什么要农民出资参加合作医疗?

   这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的,农民必须自己参加。只有承担相应的义务,才能享有得到政府资助的权利。有人提出,为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题?实际上,新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持,但政府和集体的资金是有限的,只有让大多数人参加进来,才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此,除贫困人口外,对有能力的农户,应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方,也不应该由集体把农民应出资的部分包起来,否则农民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯,农村医疗保障制度也就不可能真正建立起来。

  5.谁是新型农村合作医疗的主体?

   新型农村合作医疗的主体是农民,而不是政府。在新农合的运行中,要尊重农民的民主权利,强调“三权”,让农民做主。

   参与权:吸收农民代表参加新农合管理委员会,建立乡村两级新农合农民代表大会制度,农民有权参与新农合政策的制定和有关管理工作;参合农民也有权通过意见、建议等方式参与新农合管理。

   知情权:通过形式多样的宣传活动,使农民了解新农合的政策规定和资金使用情况;定点医疗机构使用基本药物目录和诊疗目录意外的药品和项目时,要认真地向病人或家属执行告知义务。

   监督权:吸收农民代表参加新农合监督委员会,新农合农民代表大会应定期对新农合的动作环节进行监督;参合农民有权向管理部门进行投诉、举报,管理部门要在规定期限内予以查实并反馈或公告。

  6.为什么合作医疗要以农民自愿参加为原则?

   农村合作医疗与城镇职工医疗保险不同,农民参加合作医疗以自愿为原则,不是法定义务,不能硬性要求农民参加,也不能硬性要求集体经济组织出资。这是由目前农村经济发展水平决定的。允许农民自愿参加,就不会人为加重农民负担,避免把好事办成坏事。然而农村合作医疗的性质又要求有一定数量的人参加才能正常运作,因此,农村基层组织要积极引导农民参加合作医疗保障制度,一方面要做好宣传、教育和发动工作,讲清互助共济的意义;另一方面,要根据财力状况给予扶持,引导农民参加。

  7.从哪里能了解到新型农村合作医疗的政策规定?

   新型农村合作医疗是一项涉及工作部门广、实施环节多、政策性强的工作,从中央到地方各级政府都制定了相关的政策、制度、规定等。

  参合农民可以向当地卫生局或合作医疗管理机构咨询、索取。也可以通过网络快捷方便地了解新农合政策规定和各地的做法,在此列举一些网站如下:

  卫生部网(http://www.moh.gov.cn

  卫生部新农合研究中心网(http://www.ccms.org.cn

  《健康报》网(http://www.jkb.com.cn

  山西省卫生厅网(http://www.sxswst.gov.cn

  山西省新型农村合作医疗信息网(http://www.sxshzyl.cn)等。

  点击进入山西省新型农村合作医疗信息网,即可了解国家和我省新农合有关政策方案、动态信息和各级定点医疗机构名单。

  8.哪些人可以参加新型农村合作医疗?

   新型农村合作医疗是专门为农民提供基本医疗保障的,因此拥有农村户口的居民均可参加新型农村合作医疗。非农村户口的居民,在单位就业者参加城镇职工基本医疗保险,非从业者则可参加城镇居民基本医疗保险。

  到外地务工的农民工,一般要求回原籍所在地参加新型农村合作医疗。长期在外务工的稳定就业者,可以参加工作地的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

  9.为什么要以户为单位参加新型农村合作医疗?

   新农合体现互助共济的原则,就是把大家的钱集中起来使用,把没生病者的钱用到病人的身上。只有参加的人越多,基金的盘子才会越大,否则钱就可能不够用。要求以户为单位参合,也是为了防止一些人只给家里容易生病的老人、孩子交钱(这在合作医疗管理上称为“逆选择”),造成新农合基金发生缺口,以致入不敷出,最终无法运行。

  10.是否可以多交一份新型农村合作医疗个人参合金?

   有人在缴费时提出这样的问题:如果我按标准交了多份个人参合金,那么以后生病住院了是不是可以享受到更多的报销待遇?

  新农合不同于商业医疗保险,它的基金主要是由政府补助、个人缴费组成的。各级财政的补助是按照参加新农合的人数拨付的,所以个人只能按标准交一分钱,不能少交也不能多交。

  11.如何有效地动员农民参加新型农村合作医疗?

   强调自愿参加并不是放任自流。各级政府部门要积极引导农民参加合作医疗,一方面通过财政投入吸引农民出资,另一方面要做好宣传、动员和教育工作,让农民树立起互助共济的意识,通过发生在他们身边的实例,消除部分群众的疑虑,从而自觉自愿地参加合作医疗。

  农民对新农合最关心的问题主要包括:个人出资的数额与办法、医疗费用的报销比例、范围(即哪些病可以报销,哪些病不能报销)和手续、资金使用是否公平合理、外出打工者看病能否报销等。因此,在宣传动员中要针对这些问题,突出重点,用通俗易懂的语言讲清政策,让每个参合农民都能了解与掌握新农合的政策、制度和规定。

  宣传动员工作要贯穿于新农合运行的全过程中。即:实施前大张旗鼓地普遍宣传,筹资时一对一宣传,农民就诊、住院、报销时面对面宣传,平时注意利用电话、信函进行回访式宣传。做到时时宣传、事事宣传、处处宣传、持续宣传,让新农合的政策深入到千家万户。

  为了提高效果,要采取多种形式进行宣传,如召开宣传动员大会、上门入户宣传,利用广播、电视、报刊等媒体进行宣传。应多采用农民喜闻乐见的形式,如在赶集日举行文艺演出、刷写墙体标语、印制含有宣传内容的年历画发给农民、编印图文并茂的宣传册等。

  在做宣传动员时,还要善于发现农民身边的典型事例,让受益人现身说法,这可以收到事半功倍的效果。

  12.参加新型农村合作医疗者有哪些权利?

  ●有权自愿参加新农合;

  ●有权享受规定的各项医疗补偿;

  ●有权享有各项医疗保健服务;

  ●有权监督新农合资金的使用和管理;

  ●有权对新农合管理机构和人员提出批评和建议;

  ●有权对定点医疗机构的医疗水平、服务质量提出批评和建议。

  ●妥善保管《新型农村合作医疗证》,不得转借或涂改。

  13.新型农村合作医疗的监督形式有哪些?

   (一)管理机构与经办机构的监督

  主要是对新农合经办机构、定点医疗机构和参合农民履行合作医疗章程、实施方案、各类合同和执行规章制度情况进行监督。这是新农合监督中最常见的监督,特别是经办机构的监督是长年性的,参合农民随时可以通过相关机构或直接向他们反映情况,维护自己的利益不受损害。

  (二)权力机构的监督

  我国的权力机构是各级人民代表大会,它的监督主要是对新农合运行进行指导、督促、审议、批准、决定等,形式主要有作出决议、听取专题报告、人民代表提出议案、向管理机构与经办机构提出质询、组织代表视察和检查工作等。

  (三)政府职能机关的监督

  政府职能部门对新农合的监督主要是:(1)财政监督,由财政部门检查新农合基金筹集、管理、支出等方面是否符合财经纪律与财务制度;(2)审计监督,由审计部门对新农合财务活动、经济活动、基金收支等进行的检查监督;(3)物价监督,重点是对定点医疗机构医疗服务价格的价差监督。

  (四)社会监督

  社会监督主要包括:(1)各级政协、社会团体对新农合的监督,主要形式有政协委员的视察、提案、建议、批评,人民团体的建议、批评等。(2)人民群众监督:主要有新农合村民代表大会制度;群众的举报投诉;新农合公示制度等。(3)舆论监督:主要是新闻舆论监督,形式有新闻报道、新闻发布会等。

  14.新型农村合作医疗的监督内容主要包括哪些方面?

   新农合的监督工作主要是针对新农合的运行过程进行的。新农合的运行要涉及政府、经办机构、定点医疗机构、参合农民四大方面,存在着四方关系,各有不同的利益。

  新农合监督工作的主要内容包括以下几点:

  

  •    监督新农合制度体系的建立与正常运作;
  •    监督合作医疗基金的安全与使用效率;
  •    监督参合农民按规章享受的权利与义务;
  •    监督定点医疗机构提供规范服务,获得合理收入。

 

  

  15.如何有效地组织农民参与新农合的监管?

  新农合是一件为农民谋福利的大好事,但又是政策性、技术性较强的事情。县级新农合管理中心,一定要用通俗易懂的语言向参合农民讲解新农合政策,让他们把新农合真正当成自己的事情去关心、去支持,积极参与对新农合的监管,以保证新农合的正常运行。要积极探索农民参与监督和民主管理的长效机制,保证农民的知情权和监督权。可以让农民代表参加新农合管理委员会、监督委员会,也可以建立乡、村两级新农合农民代表大会制度,把农民关心的报销比例、报销手续、基金筹集与使用、定点医疗机构服务质量等内容交由农民代表大会进行讨论、评议,建立起上下沟通的渠道。

  16.如何防止看了病却无法报销?

  从参合者自身来看,有未按规定在看病时出示合作医疗证的,有未经转诊就直接到县外大医院看病的,有在外地因急诊住院但未及时通报当地新农合经办机构的,有因保管不慎遗失了交费收据、费用清单等报销时需要提交的材料的。参合农民一定要弄清楚本地新农合的政策规定,以免因自身失误而损害自己的权益。

  从定点医疗机构来看,主要是因过多使用《基本用药目录》以外的药品、过多地提供非医疗性服务项目,造成参合农民无法报销相关费用。这需要经办机构加强对定点医疗机构的监管,出现违规的一律严肃处理。

  17.治病的药是不是越贵越好?

  不能一概而论,而是要根据医疗的需要与参合者的经济承受能力做出合理的决定。《新型农村合作医疗基本用药目录》的制订及修订,坚持临床必需、安全有效、使用方便、价格低廉的原则,基本覆盖了常见病、多发病的一线基础用药,都是经过长期临床使用验证了的药,可称得上是物美价廉,能够满足参合农民基本医疗的需要。

  18.参加商业医疗保险者还可以享受新型农村合作医疗补偿吗?

   有的农民购买了保险公司的商业医疗保险后,又参加了新农合。当他们发生疾病时,可以同时享受双重补偿,但在办理新农合补偿手续时必须向经办机构提供加盖保险公司印章的费用清单复印件,而且补偿总额也不得超过医疗费用支出数额。一旦发现有弄虚作假的,经办机构将追回资金,并作出相应处罚,严重者还要送交司法机关处理。

  19.新参加新型农村合作医疗又跨年度住院者如何补偿?

  如果有一位农民因各种原因第一年没有参加新农合,但交了下一年度的参合金。这年12月份,他因病住进医院,直到第二年1月份才出院,那么该如何进行补偿呢?

  按照新农合整年度计费的规定,在报销费用时,只能按他1月份在院时发生的费用给予补偿。

  20.为什么在不同级别定点医院看病补偿比会不一样?

   在制定新农合补偿比时,基本是实行向基层定点医疗机构倾斜的政策,就是参合农民越是在级别低的定点医疗机构看病,获得的补偿比就越高。这是因为越是级别高的医疗机构医疗费用越高,如同样的病,在省城医院看就比在本县医院看要贵,在县医院看病又比在乡镇卫生院要贵。如果实行一样补偿比的话,参合农民就不太考虑费用问题,容易出现小病大看的问题,不仅浪费医疗资源,而且也加重了自身的负担,还给新农合基金造成一定的风险。但参合农民有就诊的自由,管理机构是不能强迫病人在哪一级医院看病的,只有通过经济杠杆的调节作用,让参合农民根据自身的条件理性地选择就医地点,最好是少花钱又能看好病。

  21.什么是新型农村合作医疗的补偿比?

   补偿比:是指参合农民在各级定点医疗服务机构就医后所得到补偿的医药费用占应支付医药 费用的比例,又分为名义补偿比、实际补偿比。

  名义补偿比:是新农合补偿方案确定的理论补偿比,如在乡镇卫生院住院应补偿80—85%、在县级医院住院应补偿70—75%、在市级以上医院住院应补偿55%以上。

  实际补偿比:是指扣除不在补偿范围之内的诊疗项目和药品费用、起付线以下和封顶线以上需自付部分后,参合农民实际获得补偿的医药费用占应支付医药费用的比例。

  22.2013年我省参合农民的补偿比例是多少?起付线及封顶线分别是多少?

   门诊统筹补偿比例达到60%以上,封顶线100—500元。慢性病门诊补偿比例不低于为50%,封顶线达到2000—1万元。住院补偿按医疗机构等级划分不同比例,一级甲等及以下医疗机构起付线为50-100元,补偿比例为80%-90%;三级乙等及以下县内医疗机构起付线为200-300元,补偿比例为75%,县外医疗机构起付线为500元,补偿比例为65%;三级甲等医疗机构起付线为800元,补偿比例为55%。住院补偿封顶线达到15万元。

  23.哪些情况不能享受新型农村合作医疗的补偿?

   新农合以收定支的特点,决定了不是所有的医药费用都可以报销。在省卫生厅确定的《新型农村合作医疗基本用药目录》和《新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围》内,所发生的药品的检查费用可以获得新农合的补偿,超出这个范围之外的就不能补偿。

  一般来说,是先把那些认为是最基本的诊疗项目、最有效的药品纳入补偿范围,然后再根据基金增加的情况,逐步地扩大补偿范围。

  24. 什么是新型农村合作医疗的风险基金?

   新农合的风险基金是指新农合统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的临时周转困难等的专项储备资金。

  根据省财政厅、省卫生厅制定的《关于印发<新型农村合作医疗风险基金管理办法>的通知》要求,新农合风险基金从当年的统筹基金中提取,规模保持在当年统筹基金总额的10%。原则上按每年3%的比例提取,如上年基金结余较多,可按结余的50%提取。达到当年统筹基金的10%以后不再提取。

  统筹地区提取的风险基金由各统筹地区管理。统筹地区经办机构负责风险基金的筹集,同级财政部门负责结算,按时足额将风险基金缴入同级财政部门开设的社保基金财政专户,同级新农合管理委员会负责风险基金的监督管理。

  25.新型农村合作医疗基金是如何分配使用的?

   根据新农合政策规定,新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。门诊统筹基金用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出,住院统筹基金用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等,风险基金是统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。

  26.新型农村合作医疗基金是怎样管理的?

   2008年财政部和卫生部联合下发《关于印发<新型农村合作医疗基金财务制度>的通知》(财社[2008]8号),规定新农合基金是指通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的,用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。统筹地区财政部门和卫生行政部门对基金实行监督管理,并由新农合经办机构具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

   各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新农合基金专账,专门管理和核算基金。基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用,不得用于平衡财政预算,不得用于经办机构人员和工作经费。

   新农合基金每年要编制预算报告,即新农合经办机构按照新农合制度和管理政策编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

  新农合基金按照国家规定按时、足额筹集。各级财政部门应根据财政补助和辖区内参合农民人口数安排补助资金,纳入同级财政年度预算并按照规定程序及时办理拨付手续。统筹地区政府应组织参合农民按当地缴费标准缴纳参合费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。

  基金收入包括:农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

   新农合基金支出应按照新农合制度规定的项目和标准执行,任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。

  基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的投资。

  年度终了后,经办机构应根据国家统一的会计制度规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告,财务报告包括资产负债表、有关附表以及财务情况说明书,应在规定期限内经卫生行政部门审核并汇总,报同级财政部门审核后,由同级政府批准。批准后的年度基金财务报告作为基金决算。

  经办机构要建立健全内部管理制度,定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况,接受社会监督。卫生行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向同级政府和基金监督组织报告。单位和个人有下列行为之一的,责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依据《财政违法行为处罚处分条例》(国务院令第427号)等有关法律、法规追究法律责任。

  

  •     截留、挤占、挪用、贪污基金;
  •     擅自提高或降低农民个人缴费标准,擅自变更支出项目、调整支出标准;
  •     未按时将基金收入存入财政专户;
  •     未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户或办理结算;
  •     未按规定及时足额补偿医药费用;
  •     其他违反国家法律、法规规定的行为。

 

  

  27.新型农村合作医疗基金由哪几部分资金组成?标准是多少?

   新农合基金由六部分组成包括:农民个人缴费、农村医疗救助资助、集体扶持、政府资助、利息和其他。2014年最低筹资标准为每人每年390元,其中农民个人缴费70元,中央、省、市、县四级财政资助320元。随着经济的发展、人均收入的提高,政府将考虑适当提高新农合基金的筹资标准,进一步提高补偿标准、扩大补偿范围,以满足参合农民越来越高的补偿愿望。

  

  •     农民个人缴费:

 

  

  是指参合农民以家庭为单位,按照规定的缴费标准缴纳的资金。2014年农民个人缴费标准人均不低于70元。

  

  •     农村医疗救助资助:

 

  

  是指农村医疗救助资金代资助对象缴纳的资金收入。目前我省115个县(市、区)的民政部门每年对当地的五保户、低保户、优抚对象都代缴新农合基金农民个人缴费部分的资金,但有些县(市、区)由于救助人员多、资金有限,并不能全部得到民政救助。

  

  •     集体扶持:

 

  

  是指乡(镇)、村等集体经济组织扶持新农合的资金。

  

  •     政府资助:

 

  

  是指各级政府按照规定标准和参合农民人数资助新农合的资金。2014年各级政府资助标准为320元。

  

  •     利息:

 

  

  是指新农合基金存入银行所取得的利息收入。包括财政专户、支出户、收入户、筹资时的过渡户。

  

  •     其他:

 

  

  是指社会组织和个人对新农合的捐赠收入及经财政部门核准的其他收入。

  经财政部门核准的其他收入是指补偿款因联系不到受益人及其家属,长期无人认领,经同级财政部门核准,通过本科目归入新农合基金管理。

  罚款、追回的以前年度的多补款全部通过本科目归入新农合基金管理。

  28.农民是否积极主动参加新农合?2013年参合率是多少?

   新农合始终坚持政府宣传引导、农民自愿参加的原则。由于各级政府对新农合的补助标准逐年提高,参合农民的受益范围和受益水平不断增加,农民得到了实实在在的好处,参加新农合的积极性和主动性逐年提高。参合率持续保持在90%以上,2013年全省平均参合率达到99.3%。

  29.我省新农合制度的矛盾和问题主要是哪些呢?

  我省新农合制度运行中面临的矛盾与问题主要是:各级管理经办机构的管理能力与快速推进的新农合制度不相适应,基层医疗卫生机构的服务能力与新农合制度的要求不相适应,参合农民对新农合的补偿预期与当前的筹资水平和补偿水平不相适应,医疗机构追求经济利益的行为与新农合基金使用效益最大化的要求不相适应。

  30.参加新农合需要什么条件?怎样办理手续?第一次参加需要交多少钱?

  只要是我省行政区域内的农村居民均可以户为单位自愿参加新农合。按照所在县(市、区)新农合管理中心确定的缴费时间、地点和方式办理缴费登记手续并领取合作医疗证。无论第几次参加,每人每年缴纳的费用都是一样的。

  31.怎样核销产生的医疗费用?能够核销哪类费用?

  报销程序:目前,参合农民在市域内定点医院看病,新农合补偿费用在出院时即予以核销减免;部分省级定点医院已经实行住院费用即时结报,尚未开通即时结报的省级医院,参合人员在出院后仍需持有关证件和费用清单回到所在县(市、区)新农合管理中心办理补偿报销手续并领取补偿款。

  核销费用范围:新农合以收定支的特点,决定了不是所有的医药费用都可以报销。在省卫生厅确定的《新型农村合作医疗基本用药目录》和《新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围》内,所发生的药品和检查费用可以获得新农合的补偿,超出这个范围之外的就不能补偿。

  32.新农合实施以来的运行情况?

  新农合作为现阶段我国农民基本医疗保障的一种重要实现形式,自2003年底在我省启动实施以来,在各级政府的高度重视和有关部门的支持配合下,快速健康推进,合作医疗的管理体制和运行机制初步形成,覆盖面和保障水平逐年提高,取得了较好的社会效益。到2008年,已经实现以县为单位全面覆盖,全省115个涉农县(市、区)2300多万农村居民全部纳入新农合政策保障范围,参合率逐年提高。五年来,新农合制度从无到有,覆盖面从10%提高到100%,筹资标准从人均30元提高到390元,补偿水平从20%提高到53%,重大疾病补偿水平已经达到70%。2012年,新农合统筹基金使用率达到94%,当年基金结余率控制在国家要求范围内。参合农民的就诊率和住院率有明显提高,就医经济负担有所减轻,农民因病致贫、返贫的问题有所缓解,得到了社会各界和群众的高度认可,显示出很强的生命力,为进一步实现人人享有基本卫生保健目标奠定了坚实的基础。

  33.县内看病时要带哪些证件?具体报销步骤是什么?

  参合农民在县域内各级定点医疗机构看病,需带合作医疗证和身份证件。出院时,参合农民只需缴纳自付部分的费用,即可办理出院手续。属于新农合政策补偿范围内的费用,由医院垫付,再与县新农合管理中心进行审批结算。

  34.如果一家人中有人没入新农合,参合的人生病住院,给他报销吗?

  原则上新农合是以户为单位参加,如果一家人中有人没有参加,那么,参加的人生病住院可以享受新农合补偿,未参加的人不能享受补偿报销。

  35. 父母参合而新生儿尚未参合,新生儿生病的医疗费用能否报销?

  能,在每年缴费结束后出生的新生儿患病住院时,只需提供有效证明(出生证明或户口本)以及家长的参合信息资料,即可享受执行参合母亲或父亲的补偿待遇,并合计一个封顶线。我们鼓励参合父母及时为新出生的子女缴费参合。

  36.非农业人口能不能加入?

  新农合就是面向农村居民的一项基本医疗保障制度,非农人口不能参加。

  37.一年里得了几次病都符合报销条件,能连续报销吗?

  能。只要符合新农合补偿政策,都能报销,但一年内最高补偿额不能超过15万元。

   38.我省实施新农合制度以来,取得了哪些成效?

  新农合自2003年底在我省启动实施以来,在各级政府的高度重视和有关部门的支持配合下,快速健康推进,成效显著:一是从试点探索到全面覆盖,参合率稳步上升,受益面不断扩大;二是各级政府对新农合扶持力度不断加大,参合农民受益水平逐年提高;三是新农合制度逐步健全和完善,运行机制基本形成;四是农村医疗卫生机构服务能力逐年提高。新农合制度的实施,在一定程度上缓解了农村居民看病难、看病贵问题,得到了社会各界和群众的高度认可,创设了“政府得民心、群众得实惠、医疗机构得发展”的共赢局面,为构建和谐山西奠定了坚实的基础。

  39. 儿童重大疾病救助有哪些疾病,怎么办理报销?

  0-14周岁(含14周岁)农村参合儿童因患急性白血病、先天性心脏病2类6种重大疾病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄)在定点医疗机构住院治疗,新农合按定额标准70%的比例给予报销,56个民政救助县患儿可再享受20%的医疗救助,个人仅需自付10%。

  具体办理程序:由患者携带二级及以上医院诊断证明材料和合医证、身份证(或户口本)等到县新农合中心填写《重大疾病救治审批表》,经新农合中心和民政局审批后,到定点医院就诊,个人只需预付定额标准10%-30%的住院费用。

  40.转院病人或肿瘤病人一年内多次住院时如何扣除起付线?

  因病情需要连续转院治疗的,只需扣除最高级别医疗机构的起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时,只需扣除一次起付线。

  41.今年我省有哪些疾病是列入重大疾病保障范围的,补偿比例是多少?一年中重大疾病保障待遇可享受几次?

  为进一步提高新农合对重大疾病患者的保障水平,今年我省将重大疾病的范围扩大到20类,包括:儿童白血病和先心病,唇腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、血友病、糖尿病、脑梗死、急性心肌梗塞、甲亢、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病、耐多药肺结核等,补偿比例达到70%以上。

  重大疾病保障待遇一年中每人只能享受一次,年内再次住院发生的医药费用,按照统筹地区补偿方案进行补偿。

  42.对重大疾病的救治和补偿有哪些具体规定?

  重大疾病实行定点医院救治、按病种定额付费、出院费用即时结报、协议化管理。定点救治是指,具有重大疾病救治能力的省级医疗机构,需要与省新农合中心签订重大疾病救治补偿协议书,非协议医院不享受重大疾病补偿政策。

  省卫生厅确定各病种定额付费标准,在定额标准内的费用,由新农合基金补偿70%,个人自付30%。超过定额标准的费用,由定点医院承担。

  符合重大疾病救治条件的患者,在定点医院住院治疗,出院时只需要支付自己承担的30%的医疗费用。符合民政部门医疗救助资格的,还可享受医疗救助资金补助20%,个人只需支付10%的医疗费用。

  43.参合农民因急症入院在门诊抢救治疗的费用或急诊期间病故的费用如何补偿?

  参合农民因急症入院在门诊抢救治疗的费用可以同后期的住院费用一并纳入补偿。如遇急诊期间病故,其诊疗费用也应该纳入补偿。

  44.参合农民发生重大疾病后,相关部门已经资助部分医药费用,剩余部分应如何补偿?

  分两种情况:

  1) 资助后医疗机构直接扣减了医药费用,且费用清单与出院结算票据金额相等,按照新农合当年的补偿方案补偿。

  2) 资助后医疗机构出示的费用清单与出院结算票据金额不等,应将不予补偿部分按照资助部分和结算部分各占的比例进行分担,然后再按照新农合当年的补偿方案补偿。

  45.丢失了原始凭证还能进行补偿吗?

  《会计基础工作规范》(财会字﹝1996﹞19号)第五十五条规定:“从外单位取得的原始凭证如有遗失,应当取得原开出单位盖有公章的证明,并注明原来凭证的号码、金额和内容等,由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后,才能代作原始凭证。……”。根据以上规定,参合农民如发生住院票据丢失的情况,可到原开出单位取得盖有公章的票据复印件后,到所辖区(县)合管中心进行补偿。合管中心审核人员在受理此类情况时,应严格审核过程,必要时可采取证明、申请、先公示后补偿等辅助手段,杜绝弄虚作假、重复补偿情况的发生。

  46.参照住院补偿的重大疾病门诊治疗费用不在同一所医院或不是同级医疗机构发生的费用应如何扣除起付线?按哪一级的比例进行补偿?

  按照低一级定点医疗机构的标准扣除起付线进行补偿。

  47.人口与计划生育或其他部门为特定人群用于提高受益水平的资金应如何入账?

  按照新农合基金的特性,人口与计划生育或其他部门为特定人群用于提高受益水平的资金不具有普遍受益性,因此不应纳入新农合基金专户,应另行开设账户,另外设帐管理。

  48.就诊医疗机构没有该检查项目一息者在其他医疗机构检查,但费用由就诊医院收取,清单中也有此项费用,是否可以纳入补偿?

  不应纳入补偿,而且此医疗机构属于超范围收费。

  49.尚未取名的新生儿住院,医院将发票上的姓名写为母亲的,应如何补偿?

  如果属于随母参合,姓名应为“×××之子(女)”,山西省卫生厅、山西省财政厅《关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》晋卫农﹝2009﹞ 22号中规定“将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿,与父亲或母亲合计一个封顶线”。

  50.新生儿患有先心病,按规定和母亲共同享受一个封顶线,是否享受重大疾病补偿?

  可以享受。

  51.农民在外省参加新农合后,户口转入我省能否流转至我省享受新农合补偿?

  按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅、山西省财政厅《关于印发山西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(晋人社厅发﹝2010﹞76号)中,第四条“由于户籍转移或外出城镇务工,新型农村合作医疗参合人员转移参加转入地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险,由本人向转入地经办机构提出申请,凭转出地经办机构出具的《参保(合)凭证》、《山西省流动就业人员享受基本医疗待遇凭证》办理转移手续。办理转移手续时原则上只转移本年度新型农村合作医疗个人缴费部分,并按转入地规定对个人缴费多退少补。”和第九条执行“参保(合)人员跨制度或统筹地区转移基本医疗保障关系的,转出地经办机构应在其办理中止手续时为其出具参保(合)凭证》、《山西省流动就业人员享受基本医疗待遇凭证》,并保留其参保(合)信息,以备核查。转入地要做好流入人员的参保(合)信息核查以及登记等工作”。