各县区卫体局：

现将《2022年度长治市民营医院专项巡查实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

长治市卫生健康委员会

2022年5月23日

（公开形式：主动公开）

2022年度长治市民营医院专项巡查

实施方案

为保障人民群众健康权益，维护良好医疗秩序，引导民营医院规范有序发展，促进民营医院提升服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，结合“民营医院管理年”活动，根据山西省卫生健康委办公室《关于做好2022年度民营医院专项巡查工作的通知》（晋卫办医函〔2022〕30号）要求，特制定本方案。

一、行动目标

贯彻落实健康山西战略，着力构建优质高效的长治市医疗卫生服务体系，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，推动全市民营医院与公立医院同质化发展。

二、巡查范围

全市各级各类民营医院（包括独立设置的健康体检机构）

三、巡查组织

按照全市统一组织、属地负责、医院自查与行政部门巡查相结合的原则开展巡查工作。市卫健委负责制定全市工作实施方案，各县区卫体局按照属地管理的原则组织进行巡查，市卫健委将派专家参与、督导巡查工作。根据巡查发现的问题探索建立巡查与医疗机构校验、等级评审、信誉等级评价等工作相结合的长效监管机制。对巡查发现的违法违规行为进行处理，并根据违法行为性质及时移交公安、医保、市场监管、纪检监察等相关部门处理。同时，指导县区卫生健康行政部门做好日常监管工作。

各级各类民营医院要认真落实本方案的各项工作要求，积极配合巡查工作，对照巡查内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及时进行整改，进一步规范诊疗行为，按规定使用医保基金，树立民营医院品牌形象。

为保证巡查工作取得实效，市里成立巡查小组：

组  长：王旭琴  委党委书记、主任

副组长：冯巧萍  驻委纪委监察组组长

魏  魏  党委委员、副主任

吴朝荣  党委委员、副主任

成  员：李  华  驻委纪委监察组副组长

吴  军  医政医管科科长

刘琰青  中医药管理科科长

王  琴  妇幼人口科科长

杜  岗  规划财务科科长

范玉娟  综合监督科科长

市巡查小组下设办公室，主任由吴军兼任，办公室设在医政医管科，成员由医政医管科负责人及科室成员组成，负责巡查工作的组织协调，各县区也要成立相应的工作领导组织。

成  员:王海龙、陈沙、张舶、王刘毅、王敏

四、巡查内容

巡查内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面15条：

（一）医院规范设置情况

1.医院命名

巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌。

具体项目：（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。

2.医院诊疗科目设置

巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致；（2）医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致：（3）是否存在对外出租科室的情形。

3.医院设备设施

巡查方式：实地查看、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。

（二）医院规范执业情况

4.人员资质

巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：抽查不低于50人或不少于50％的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。

5.医疗技术临床应用情况

巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。

检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。

具体项目：（1）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（2）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；（3）医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离 DNA 产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。

6.药品器械

巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。

检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。

具体项目：（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；（3）毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。

7.服务行为

巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。

检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。

具体项目：（1）医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）医院运行管理情况

8.制度建设

巡查方式：资料审查、病历核查。

检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。

具体项目：（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医院是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。

9.医院感染管理

巡查方式：实地查看、资料审查。

检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。

具体项目：（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。

10.院务公开

巡查方式：实地查看。

检查对象：院务公开材料。

具体项目：（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。

11.互联网诊疗

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。

检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。

具体项目：（1）互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；（3）是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣传行为

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含公众号、微博、APP等，下同）。

具体项目：（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；（2）医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。

13．行风建设

巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。

具体项目：（1）医院是否按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。

（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况

14.发热门诊设置

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。

检查对象：发热门诊。

具体项目：（1）发热门诊是否符合“三区两通道”要求；（2）发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；（3）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。

15.疫情常态化防控措施

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。

检查对象：发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。

具体项目：（1）医院是否存在违规接诊发热患者的情形；（2）医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现象；（5）住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；（6）陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；（7）医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；（8）医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。

五、工作安排

（一）组织部署阶段（2022年5月25日前）

市卫健委将结合“民菅医院管理年”和医疗乱象专项治理等工作明确巡查工作安排，制定全市专项巡查行动具体实施方案，设立本市民营医院巡查线索收集平台、邮箱或电话并向社会公布。

（二）自查自纠阶段（2022年5月26日-6月）

各级各类民营医院对照巡查内容进行全面自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改。对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向主管卫生健康行政部门报告。

（三）实地巡查阶段（2022年7月-10月）

在医院全面自查的基础上，市、县卫生健康行政部门组建巡查工作组，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题，及时研究解决。专项巡查范围覆盖全市各级各类民营医院（包括独立设置的健康体检机构）。其间，省卫生健康委将采用“四不两直”的方式对各地专项巡查行动开展情况进行抽查，特别是对群众举报线索处理、既往交办任务完成情况进行检查。

（四）总结交流阶段（2022年11月-2023年1月）

市、县卫生健康行政部门对巡查工作进行总结，通报巡查发现的典型案例，提炼巡查工作经验，梳理通过巡查发现并解决的问题，总结分析医院管理中存在的共性问题和薄弱环节，边查边改，立行立改，形成书面报告，各相关县区于11月底前向市卫健委报送2022年度工作总结和民营医院巡查处理情况汇总表（附件）。

六、巡查要求

（一）切实提高认识，加强组织领导。各县区卫生健康行政部门要充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权益，促进民营医院健康有序发展的重要意义，将专项巡查行动工作纳入卫生健康系统重点工作。各相关单位要加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。各县区要及时将巡查计划表上报市卫健委。

（二）聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类民营医院要对照巡查方案提出的任务要求，全面加强院内管理并开展自查，查找工作中存在的主要不足和风险隐患。各县区卫生健康行政部门在巡查工作中将始终坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。

（三）严肃巡查纪律，确保工作成效。各县区卫生健康行政部门将加强巡查工作组成员的遴选和培训，加强巡查员队伍建设和管理，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。

（四）做好经验总结，探索长效机制。各县区卫生健康行政部门将对专项巡查行动工作情况进行及时总结，不断规范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作机制，通过巡查工作分析民营医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，将巡查工作和机构校验、等级评审、信用等级评价等工作结合起来，进一步优化民营医院管理长效机制。

联系人：王海龙

电  话：0355-2054253

邮  箱：sxczyzk2054253@163.com

附件：民菅医院巡查处理情况汇总表

长治市卫生健康委员会

2022年5月23日